Title: Oggetto:
Author: Nicola Puddu
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ASSESSORADU DE SOS TRASPORTOS
ASSESSORATO DEI TRASPORTI

Direzione Generale

ASSESSORADU DE SOS TRASPORTOS
ASSESSORATO DEI TRASPORTI

Direzione Generale
Servizio per il trasporto pubblico locale terrestre

Allegato B – Richiesta di rimborso

•	Al Comune di Pauli Arbarei
Servizio Socio Culturale

Oggetto: Richiesta di rimborso di abbonamento annuale studenti anno scolastico/accademico 2018/2019- abbonamento mensile studenti gennaio-febbraio 2019. 

Il/la sottoscritto/a:

COGNOME | | NOME |
NATO A | | IL |
CODICE FISCALE |
RESIDENTE A | | CAP | | PROV. |
INDIRIZZO | VIA | | n.civ. | | TEL. |
CELLULARE |
EMAIL |

In qualità di (barrare la casella di interesse): 
•	Studente/studentessa (se maggiorenne)
•	Genitore (tutore) dello studente (se minorenne) sotto riportato:

COGNOME | | NOME |
NATO A | | IL |
CODICE FISCALE |
RESIDENTE A | | CAP | | PROV. |
INDIRIZZO | VIA | | n.civ. | | TEL. |

CHIEDE il rimborso del seguente titolo di viaggio (barrare la casella di interesse):
•	Abbonamento annuale studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 acquistato in data:____________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di GENNAIO 2019 acquistato in data:_______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________
•	Abbonamento mensile studenti mese di FEBBRAIO 2019 acquistato in data:______________* presso l’Azienda di trasporto___________________________________

*La data di acquisto è riferita ad abbonamenti annuali/mensili studenti per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 e nel caso degli annuali la quota a rimborso è riferita agli 8/12 del costo totale. 

A tal fine, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta, 
DICHIARA
•	di essere iscritto/che il proprio figlio/a è iscritto per l’anno scolastico/accademico 2018/2019 presso:_____________________________________________________________________
con sede in________________________________ via__________________n. civ.________
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE) che l’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo di viaggio per il quale si chiede il rimborso, è di €______________ rilasciato in data______________dall’Ente______________
•	di non presentare alcuna attestazione ISEE
•	(da compilare qualora sia richiesto il rimborso dell’80% per famiglie numerose) che il proprio nucleo familiare, compreso il dichiarante, è composto da:
Nome e cognome | Luogo e data di nascita | Grado di parentela | Se studente indicare nome e sede dell’istituto frequentato | Eventuale tipologia abbonamento studenti posseduto
| | | | (es. abbonamento mensile CTM, gennaio 2019)
•	di aver usufruito/ che il proprio figlio ha usufruito nell’anno 2018, in riferimento all’anno scolastico/accademico 2018/2019, già di un’agevolazione per il trasporto (mobilità familiare, contributi comunali, ecc..) per un importo pari a €__________________________________
•	di aver preso visione delle informative inerenti il trattamento dei dati personali nel perseguimento delle finalità connesse ai procedimenti e di averle comprese in tutte le loro parti. 
SI AUTORIZZA
•	L’invio agli indirizzi sopraindicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di rimborso, avendo cura di dare immediata comunicazione in caso di cambio di indirizzo;
•	L’accredito del rimborso sul proprio conto corrente bancario/postale o sulla propria carta prepagata con il seguente codice IBAN: __________________________________________
SI ALLEGANO ALLA PRESENTE
•	copia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità
•	copia del titolo di viaggio (abbonamento studenti annuale/mensile) o/e scontrino/ricevuta fiscale rilasciata all’acquisto del titolo di viaggio per il quale si richiede il rimborso 
•	copia dell’attestazione dell’ISEE, in corso di validità all’atto dell’acquisto del titolo per cui si chiede il rimborso, rilasciata ai sensi del D.P.C.M. n. 159 del 5 dicembre 2013 (qualora sia richiesto il rimborso dell’80% sotto soglia ISEE);

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che codesta amministrazione, ai sensi dell’art. 71 e seguenti del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, ha facoltà di effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgessero fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui sopra. 

Luogo e Data ______________________
Firma del richiedente

Via XXIX Novembre 1847, n. 41, 09123 Cagliari (CA) - tel. +39 070 606 7375- fax +39 070 606 7308
trasporti@pec.regione.sardegna.it		/

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